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Facturación médica: una definición moderna

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Cuando se les pregunta sobre el propósito de la facturación médica, la mayoría de la gente responde que existe para que los médicos paguen. Pero a los médicos se les paga de forma rutinaria en algunos países que no tienen facturación médica. Entonces, según la sabiduría convencional, si recibir un pago fuera la única razón para la facturación médica, entonces debería ser relativamente fácil eliminarlo e incluso ahorrar miles de millones (consulte el artículo del Dr. Ezekiel Emanuel en el New York Times el 12 de noviembre de 2011). Aunque la facturación médica hace que se pague a los médicos, su función es mucho más amplia. Este breve artículo intenta definir mejor el papel que juega la facturación médica en nuestra sociedad.

Tres preguntas básicas sobre la atención médica

Primero, los médicos tienen la capacidad legal de ofrecer cualquier terapia médica que elijan. Puede ser útil, dañino o simplemente inútil. Como señaló el Dr. Doug Cassel, “un médico puede tratar su cáncer de páncreas con cúrcuma orgánica, solicitar resonancias magnéticas semanales para los dolores de cabeza, realizar veinte procedimientos de cirugía plástica a la vez o administrarle propofol para dormir”. ¿Cómo podemos saber si los médicos brindan una atención de calidad o si ejercen fuera de nuestras expectativas?

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A continuación, documentar y leer cada encuentro de un paciente individual con todos sus detalles excedería nuestros recursos debido a decenas de miles de enfermedades, estudios de diagnóstico y tratamientos, e innumerables variaciones individuales. ¿Cómo podemos documentar cada encuentro de manera precisa, específica y lo suficientemente concisa y aún así permitir una identificación rápida de su exactitud y escala de pago?

En tercer lugar, cubrir a toda la población con el mismo plan sería un desperdicio (o insuficiente) ya que diferentes segmentos de población requieren una cobertura diferente. ¿Cómo podemos asegurar una variedad de coberturas para diferentes personas?

¿Cuál es el papel de la facturación médica en la actualidad?

En finanzas, la hipótesis del mercado eficiente afirma que los mercados financieros son “informacionalmente eficientes”, lo que significa que los precios reflejan toda la información disponible para los participantes del mercado. Un mecanismo de eficiencia del mercado recopila y entrega toda la información relevante a los participantes del mercado.

La facturación médica es un mecanismo de eficiencia del mercado de la salud que

  1. asegura la calidad del tratamiento,
  2. tratamiento de documentos,
  3. rienda a médicos fuera de control, y
  4. ofrece alternativas a los pacientes.

En lugar de escribir protocolos de pago para cada posible encuentro con un paciente, hemos codificado el diagnóstico y los tratamientos. Estos dos conjuntos de códigos junto con un sistema de mapeo de los códigos al programa de pago nos permiten probar si se realizan las pruebas y la terapia adecuadas para un problema determinado. Además, los conjuntos de códigos y el sistema de mapeo están digitalizados, lo que permite un procesamiento rápido de grandes cantidades de datos.

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Este sistema de mapeo identifica fácilmente a los médicos que ejercen fuera de sus expectativas. Medicare y las compañías de seguros verifican la adecuación del tratamiento a los problemas utilizando este sistema de mapeo, a menudo llamado reglas de facturación.

Además, los códigos ICD para diagnóstico y los códigos CPT para tratamientos representan el ADN de los registros médicos. Para muchos problemas médicos, un médico necesita saber poco más de lo que se incluye en el registro de facturación. Para citar al Dr. Doug Cassel, “prácticamente todos los beneficios que … pueden provenir de los registros médicos electrónicos, incluida la evaluación del tratamiento y los datos demográficos, están contenidos en los registros de facturación, que han sido electrónicos durante años”.

Finalmente, un plan de seguro nunca se adapta a todos. Una persona joven tiene necesidades médicas muy diferentes a las de una familia de mediana edad con tres hijos o a un diabético anciano. Entonces, los planes de seguro difieren en cobertura y costos. Algunos planes de seguro cubren la cirugía electiva a un costo más alto, mientras que otros excluyen dicha cobertura. Cada persona elige gastar su dinero en atención médica de manera diferente, y la facturación médica es la herramienta que usamos para diferenciar entre planes y niveles de atención. Hacer que los médicos paguen es un aspecto secundario o incluso terciario de la facturación médica. Es el único mecanismo que garantiza que los pacientes puedan recibir la atención que desean.

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